晋城市卫生局    晋城市财政局

关于调整2014年新型农村合作医疗

统筹补偿方案的通知

晋市卫字〔2014〕16号

各县（市、区）卫生局、财政局：

为深化医药卫生体制改革，提高新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障能力，促进我市新型农村合作医疗制度健康发展，根据国家卫生计生委、财政部《关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2013〕17号）要求和山西省卫生和计划生育委员会、山西省财政厅《关于2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》（晋卫农[2014]1号）的要求，现对2014年新农合统筹补偿方案做出调整，具体如下：

一、提高筹资标准

2014年，新农合人均筹资标准由340元提高到不低于390元，各级政府财政补助标准由每人每年280元提高到320元，个人缴费由每人每年60元提高到70元。其中，享受西部财政补助政策的陵川县中央财政每人每年配套220元，省级财政每人每年配套 50元，市级财政每人每年配套28元，县级财政每人每年配套不低于22元；其他县（市、区）中央财政每人每年配套180元，省级财政每人每年配套70元，市级财政对各县（市、区）每人每年配套28元，县级财政每人每年配套不低于42元。

2015年，个人缴费标准提高到每人每年90元。

二、合理确定基金分配比例

当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金，其中当年筹集基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金。历年累计结余基金应优先用于参加大病医疗保险补助，基金结余不足的，从当年筹集基金中调剂解决。

（一）门诊统筹基金：根据近年来我市各县（市、区）门诊统筹基金使用情况，按照当年统筹基金总额的20%—25%分配，用于普通门诊和特殊病种大额门诊的费用支出。

（二）住院统筹基金：除门诊统筹基金和按规定提取的风险基金外，其他基金均列入住院统筹基金，用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助等。

（三）风险基金：按规定比例提取风险基金，达到当年统筹基金筹资总额10％后不再提取。风险基金是指统筹地区用于弥补合作医疗基金非正常超支造成的基金临时周转困难等的专项储备资金。动用风险基金时,由市新农合经办机构提出申请,同级卫生、财政部门核准并上报,经省卫生计生委会同省财政厅审定批准后方可动用。

三、提高新农合保障水平

（一）提高门诊统筹基金保障水平。

1.普通门诊实行门诊统筹总额预算付费制度。

按照《关于规范做好门诊统筹总额预算付费工作的通知》（晋卫农〔2011〕13号）要求，认真做好门诊统筹总额预算付费的测算和执行工作，按规定将一般诊疗费采用总额预算付费的方式纳入门诊统筹报销范围。加强村卫生室定点管理，确保村级定点医疗机构全覆盖。实行县（市、区）区域内跨乡跨村就诊补偿。

门诊统筹补偿比例不低于60%，封顶线不低于70元。门诊统筹基金结余可结转下年使用，基金结余较多也可经市级新农合批准用于开展健康体检，也可由市级新农合经办机构申请，经卫生、财政部门报市级人民政府批准后转入住院统筹基金，并报省卫生计生委、财政部门备案。

2.大额门诊扩大特殊病种范围。

我市列入大额门诊补偿的有33个病种（见附件），各县（市、区）仍按各县实际制定具体实施方案，逐步实行全市方案统一。

（二）提高住院统筹基金保障水平。

1.统一全市住院补偿方案。我市以医疗机构评审级别进行分类，合理确定起付线及补偿比例。优化全市统筹补偿方案，使新农合政策范围内住院费用报销比例达到75%以上。严格控制目录外的药品、检查、耗材费用，逐步缩小政策范围内补偿比与实际补偿比之间的差距，使参合农民更大受益。具体比例如下：

医疗机构级别分为：一级甲等及以下、三级乙等及以下、三级甲等。

一级甲等及以下（乡镇卫生院及社区服务中心：起付线100元，补偿比例90%）。

三级乙等及以下（县级：起付线300元，补偿比例75%；市级：起付线500元，补偿比例60%；              

                市外省内：起付线800元，补偿比例50%）。

三级甲等（市级：起付线1000元，补偿比例55%；省级：起付线1500元，补偿比例50%；省外：起付线2000元，补偿比例45%）。

2.合理扣除起付线。原则上每次住院均需扣除起付线；儿科住院病人比照同级医疗机构减半扣除起付线；实现信息化后肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时，只需扣除一次起付线。

3.扩大住院补偿范围。继续将参合农民无责任方的意外伤害、交通事故发生的住院费用列入补偿范围；将错过缴费期新生儿的住院费用随母亲享受当年补偿，与母亲合计一个封顶线，若母亲不符合参合条件的可以随父亲参合，享受当年补偿；将恶性肿瘤（放、化疗）、白血病和器官移植术后抗排异用药的门诊费用纳入住院补偿范围；将免疫规划内疫苗异常反应的住院费用纳入补偿范围。

4.规范部分诊疗项目补偿政策。《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》规定支付部分费用的诊疗项目，按60%纳入新农合可补偿范围，其中大型设备检查费用按60%纳入新农合可补偿范围，累计最高纳入限额为2000元；用于疾病治疗的体内置入材料费用国产材料按60%纳入可补偿范围，进口材料按50%纳入可补偿范围，累计最高纳入限额为20000元；一次性医用材料（包括：一次性输液器、一次性注射器、一次性敷贴、输液留置针头等日常医疗护理用品）费用打包限价，按60%纳入可补偿范围，最高纳入限额为200元。因病情需要输血的患者暂按照《晋城市卫生局关于无偿献血者用血返还纳入新型农村合作医疗报销有关事项的通知》（晋市卫字[2013]46号）有关规定执行。

5.鼓励使用基本药物和中医药。将基本药物和省补基本药物全部纳入新农合报销范围。在乡级定点医疗机构住院时使用国家基本药物中的中药饮片和中成药，报销比例提高到90%。将针灸等治疗性中医非药物诊疗技术纳入新农合报销范围，引导应用中医药适宜技术。

6.补偿封顶线。住院补偿最高支付限额为15万元。列入提高保障水平范围的重大疾病不受当年封顶线限制。

7.扩大重大疾病医疗保障范围。全面推开儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核等20类重大疾病保障工作的基础上，今年将儿童苯丙酮尿症（治疗包括低/无苯丙氨酸配方粉和低/无苯丙氨酸蛋白粉，限国产）、尿道下裂（手术治疗）、免疫规划疫苗异常反应（损害程度二级四等以上）等疾病纳入保障范围，全省23类重大疾病，新农合补偿比例达到70%，切实减轻参合重大疾病患者经济负担。重大疾病实行省内定点医院救治、按病种定（限）额付费、出院即时结报，协议化管理。

8.将9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围，包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。

9.住院正常分娩定额补助。定点医院定额补助500元。产妇住院分娩费用补偿时，应首先按照公共卫生项目财政专项经费补助政策有关规定执行，其余部分再按照新农合规定补偿。

10．因意外伤害发生住院的，且符合补偿条件的，根据相应等级医疗机构的级别，补偿比例降低10%，最高补偿20000元。

11.积极探索并推进农村居民大病保险工作，使参合农民人人享有大病保障。大病保险补偿政策依据《关于印发〈山西省建立和完善城乡居民大病保险工作实施方案〉的通知》（晋发改科教发〔2013〕334号）要求执行。做好大病保险与新农合重大疾病保障工作的衔接。

四、加强新农合精细化管理

（一）深入推进支付方式改革。切实做好门诊统筹总额预算付费工作，积极推进按病种付费等多种形式的住院支付方式改革，扩大支付方式改革对医疗机构和病种的覆盖面，支付方式改革实现全覆盖。今年将在次均费用过高或上涨幅度过大的市级定点医疗机构，积极开展市级以上医院支付方式改革工作，开展病种数不少于30种。具体方案另行下发。

（二）强化新农合基金监管。继续加强新农合基金监管，进一步完善新农合基金管理制度和措施，特别是加大对乡村两级门诊统筹和异地就医发生费用的审核力度，严格执行支付流程和标准，规范岗位设置和职责分工，建立健全内部控制制度和违规责任追究制度，确保新农合基金有效用于参合农民看病就医。要会同相关部门加强对新农合基金筹集、使用和管理的督导检查，保障新农合基金安全，对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的行为，要依据法律法规及时予以惩处。要加强基金收支预算管理，落实基金运行分析和风险预警制度，严格控制新农合基金结余。

（三）加强定点医疗机构服务监管。我市要加强对定点医疗机构的管理，严格执行《定点医疗机构医药费用通报和警示告诫制度》，制定考核评价指标定期考核，并与垫付基金结算比例挂钩，严格准入退出机制。完善新农合经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定协议服务医院、服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，签订医疗服务协议，实行协议化管理。有效发挥医疗保障对医疗服务的监管和调控作用，通过新农合制度规范医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长。

（四）严格转诊转院，合理引导病人流向。进一步规范逐级转诊和双向转诊制度，合理分流病人，提高县域内就诊率。严格控制不应转诊的病人随意转诊，对基层定点医疗机构条件、技术能够治疗，患者自行要求转诊转院的，报销比例降低10%。

（五）做好长期外出人员的补偿报销工作。长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，原则上需到居住地新农合定点医院就诊，并于出院后1个月内将相关材料递交所在县级新农合经办机构。

（六）全面推进信息化建设。要严格按照新农合信息化建设的要求，做好市、县级平台与省级平台的全面对接工作。为开展市级统筹、启动实施新农合省级医院就医即时结算工作做好准备，2014年基本实现参合农民省内就医即时结报。

本意见从下发之日起执行。原有的政策文件与本方案不一致的，以本方案为准。

    附件：晋城市新农合纳入特殊病种大额门诊补偿的33个病种名单

                                           晋城市卫生局   晋城市财政局

                                           2014年4月29日