为进一步完善我县城乡医疗救助制度，切实解决城乡困难群众的基本医疗救助问题，简化救助程序，为救助对象提供方便快捷、及时有效的救助服务，促进社会和谐稳定，根据市民政局、市卫生局、市人社局和市财政局联合下发的《关于实行城乡医疗救助“一站式”即时结算服务管理的意见》（晋市民[2012]63号）精神，制定本实施办法。

一、目标任务

全面建立我县管理规范、救助快捷、效果明显的城乡医疗救助“一站式”即时结算服务管理新体系，实现城乡医疗救助制度与城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗等医保制度（以下简称“城镇医保”和“新农合”）的衔接，实现各项医疗保障制度的政策对接、工作对接、信息共享、资源共用，简化救助手续，提高工作效率，节约救助成本，为城乡困难群众提供更加方便快捷的医疗救助服务。

二、“一站式”即时结算服务对象

凡在本县参加新农合或城镇医保，并在县定点医院住院治疗的孤儿、五保对象、城乡低保对象、在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象( 以下简称“医疗救助对象”），均可享受医疗救助“一站式”即时结算服务。 

城乡医疗救助对象经批准在县以外医院就医和患重大疾病住院就医并符合救助条件的城乡特殊困难家庭人员，仍按县民政、财政、卫生、人力资源和社会保障等四部门于2010年联合下发的《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（阳民字[2010]43号）的规定程序，到县民政局申请救助。

三、“一站式”即时结算服务内容和范围

城乡医疗救助“一站式”即时结算服务，是为方便困难群众就医结算，依托新农合或城镇医保信息平台，在全县定点医院增加城乡医疗救助端口，使医疗救助对象住院就医结算时，在得到城镇医保或新农合报销补偿后，同时由定点医院对剩余的部分按医疗救助规定的比例和限额进行二次结算。

住院医疗救助要符合城镇医保或新农合规定的医疗用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录。不符合目录规定的部分不享受医疗救助。

有下列情形之一的，不享受住院医疗救助：

（1）未参加城镇医保或新农合的对象；    

（2）因打架斗殴、违法犯罪或交通、医疗、工伤等责任事故发生的医疗费用。 

四、“一站式”即时结算服务救助标准

救助对象因病住院提出医疗救助时，以新农合参与补偿和城镇医保计算统筹信息为基础，在扣除城镇医保或新农合已报销的医疗费用后，分别按照下列不同比例予以救助：城市低保对象为70%，农村低保对象为50%，分散供养的农村五保对象为80%、集中供养的农村五保对象、孤儿和在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象为90%。

医疗救助年最高限额分别为：城市低保对象1.3万元，农村低保对象0.8万元，分散供养的农村五保对象1.5万元，集中供养的农村五保对象、孤儿和在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象2万元。

依据有关规定在县民政局申请医疗救助的城乡医疗救助对象，执行以上救助标准和最高限额。阳民字[2010]43号《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》中关于“住院救助”的有关规定，除特殊困难家庭仍执行0.5万元年救助最高限额外，其他医疗救助对象的救助标准和限额同时废止。

    五、“一站式”即时结算程序

1、本人申请，身份确认。医疗救助对象住院结算时，向定点医院新农合或城镇医保结算机构(窗口）提出医疗救助申请，并提供以下证件：

①《身份证》；

②《城乡医疗救助通知单》；

③《城乡医疗救助情况记录卡》；

定点医院结算机构(窗口）工作人员对上述有效证件进行核实并确认身份后，及时收缴《城乡医疗救助通知单》原件保存备案。

    《城乡医疗救助通知单》和《城乡医疗救助情况记录卡》由医疗救助对象按属地管理原则申领：农村医疗救助对象到本乡镇民政办申领，城市医疗救助对象到县低保中心申领。

2、同步结算，实施救助。医疗救助与新农合、城镇医保住院费用结算同步进行。

救助对象住院结算医疗救助资金，以新农合参与补偿金额或城镇医保计算统筹金额加起付金为基数，在扣除新农合或城镇医保报销费用后，定点医院结算机构(窗口）按照城乡医疗救助“一站式”即时结算服务救助标准和限额计算救助资金并先行垫付给救助对象。同时，定点医院结算机构(窗口）要将医疗救助金额记录在《城乡医疗救助情况记录卡》内。

结算医疗救助资金，定点医院结算机构(窗口）工作人员要填写《阳城县城乡医疗救助“一站式”即时结算单》，并由救助对象签字确认。

定点医院结算机构(窗口）应将医疗救助《结算单》、新农合《补偿审核单》原件或城镇医保《结算单》原件留存备案。

3、定期结算救助资金。定点医院与县民政局按季结算垫付的医疗救助资金。每季度最后一个月末，定点医院结算机构(窗口）将下列资料送县民政局审核：

①《阳城县医疗救助“一站式”即时结算报表》；

②《阳城县医疗救助“一站式”即时结算汇总申报表》；

③《阳城县医疗救助“一站式”即时结算单》；

④救助对象《城乡医疗救助通知单》原件；

⑤新农合《补偿审核单》或城镇医保《结算单》原件。

经县民政局审核无误后，县财政局根据民政局的审核结果及时把除重点优抚对象以外的救助资金从医疗救助资金专帐划拨到定点医院账户。结算垫付费用时间为下季度首月10日内。

六、职责与分工

医疗救助“一站式”即时结算服务管理工作在县政府领导下统一组织实施，由民政部门负责日常管理工作，有关部门要各司其职，各负其责，积极配合，共同抓好落实。

（一）民政局工作职责

1、依照有关规定缴纳或补助城乡低保、农村五保、孤儿、重点优抚对象参加城镇医保或新农合个人应负担的部分，确保低保、五保、孤儿、重点优抚对象都能够享受到城镇医保或新农合待遇。

2、认真做好城市医疗救助对象《城乡医疗救助通知单》和《城乡医疗救助情况记录卡》的申领工作，实行专人负责，确保真实准确，做到发放程序规范，资料记载齐全。

3、与各定点医院签订“一站式”即时结算服务协议，并监督协议的执行情况。

4、审核并确认定点医院的医疗救助情况，定期与定点医院结算并报县财政局拨付医疗救助资金。

5、定期公示救助对象的个人基本信息、住院情况、救助资金情况，接受社会监督。

6、对定点医院具体经办人员进行有关医疗救助政策的培训，确保定点医院工作人员对政策理解到位，解释到位，执行到位。

7、根据定点医院的医疗救助工作情况，对具体经办人员给予一定的补助或奖励。

（二）卫生局工作职责

1、配合县民政局完成医疗救助“一站式”即时结算服务系统与新农合系统的完全对接。

2、负责协调定点医院认真做好医疗救助的相关业务工作，及时对医疗救助对象进行救助。 

3、加强对定点医院的监督管理，督促定点医院完善医疗救助即时结算工作制度、规范办事程序、提高服务质量和服务效率。

（三）人力资源和社会保障局工作职责

 1、配合县民政局完成医疗救助“一站式”即时结算服务系统与城镇医保系统的完全对接。

 2、协同做好医疗救助“一站式”即时结算服务工作。

（四）财政局工作职责

 1、负责医疗救助资金的筹集，及时审查并拨付医疗救助资金，确保医疗救助工作正常开展。     

 2、加强对医疗救助资金的管理和监督，实行专账管理、专款专用，定期对医疗救助资金使用情况进行监督检查。

 3、根据工作需要安排相应的工作经费。

    （五）定点医院工作职责

 1、建立医疗救助“一站式”即时结算服务平台，设立医疗救助窗口，设置医疗救助标示牌，并在新农合或城镇医保经办人员中确定一至二名兼职人员负责医疗救助工作。

 2、对住院救助对象的医疗费用和身份的准确性、真实性负责，确保医疗救助资金的合理使用。   

 3、加强对救助对象医疗用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录等情况进行审查、审核，严格按照“一站式”即时结算服务的规定、标准和限额计算医疗救助资金。

 4、按照“一站式”即时结算标准和限额先行垫付医疗救助资金，在救助对象的《城乡医疗救助情况记录卡》上对已享受的救助资金情况作出记载。

 5、加强内部管理，提高医疗救助服务水平。对医疗救助具体经办人员要加强业务培训，确保城乡困难群众医疗救助“一站式”即时结算服务工作高效、便捷。

 6、加强对医疗救助经办人员的监督管理。对工作人员滥用职权、谋取私利、无正当理由拒绝医疗救助对象的医疗救助申请，或者对非医疗救助对象、对不按规定目录用药和诊疗、对不符合规定的医疗服务费用给予医疗救助的，定点医院应根据情节轻重给予批评教育、调离医疗救助工作岗位或者行政处分。

（六）乡镇人民政府工作职责

1、认真做好农村医疗救助对象《城乡医疗救助通知单》和《城乡医疗救助情况记录卡》的申领工作，确保他们能够及时享受“一站式”即时结算服务。

2、严格《城乡医疗救助通知单》和《城乡医疗救助情况记录卡》的发放程序，做到专人负责、记载齐全、真实准确、有据可查。

3、做好医疗救助“一站式”即时结算服务的政策宣传，配合有关部门做好医疗救助工作。

（七）民政、卫生、社保部门要积极会同财政、审计、监察等部门定期对“一站式”即时结算服务管理工作和医疗救助资金使用情况进行监督监察，对弄虚作假骗取医疗救助和其它违规、违纪、违法行为进行严肃处理。

（八）县直各单位要在本单位范围内做好城乡医疗救助“一站式”即时结算服务的政策宣传，配合有关部门做好医疗救助工作。

 七、其他事宜

 1、民政、财政、卫生等部门要不定期地组织联合检查小组，对定点医院、救助对象采取明查与暗访相结合的方式，通过查阅住院资料、走访救助对象及社会各界群众，对救助对象是否准确，医疗机构用药是否合理、规范，救助资金是否按规定予以垫付等情况进行检查，对发现的问题及时予以纠正和整改，杜绝违规救助。

2、申请医疗救助的人员，有欺瞒行为或提供虚假住院医疗费用凭据、证件、证明材料的，私自涂改处方、费用单据的，虚报冒领或以其他不正当手段骗取救助资金的，除追回已发生的费用外，该家庭成员两年内不得享受医疗救助。

3、县民政、财政、卫生、人力资源和社会保障等四部门于2010年联合下发的《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（阳民字[2010]43号）所确定的除住院救助以外的其他救助形式仍执行原规定。